Leistungen

Pflegereform 2017

 

Zum 01.01.2017 erfolgte die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes und aus Pflegestufen wurden Pflegegrade. Wer bis zum 31.12.2016 bereits Leistungen aus der Pflegeversicherung bezogen hat, wurde per Gesetz automatisch in das neue System übergeleitet. Parallel, zur Umwandlung des Pflegebedürftigkeitsbegriffes und der Umwandlung Pflegestufen in Pflegegrade, erfolgte die Einführung eines neuen Begutachtungssystems (NBA = Neues Begutachtungsassesment). Alle Antragsteller auf einen Pflegegrad, die ihren Antrag nach dem 01.01.2017 gestellt haben, werden nach dem neuen System begutachtet. Das neue Begutachtungsverfahren ist noch komplexer wie das vorherige Einstufungsverfahren. Im neuen Verfahren wird nicht mehr um Pflegeminuten sondern um Pflegepunkte gerungen.


In Bezug auf die Begutachtung durch den MDK bleibt meiner Auffassung nach auch weiterhin gültig:


Für den Nichterhalt eines Pflegegrades, oder eines niedrigeren Grades als erwartet, gibt es drei Hauptgründe:  

  • Der Antragsteller (Pflegebedürftige) oder auch Angehörige gehen von falschen Voraussetzungen aus.

  • Die Pflegesituation wird vor der MDK-Gutachterin nicht richtig dargestellt.
  • Das MDK-Gutachten ist qualitativ minderwertig.

Der Gesetzgeber hat mit dem Pflegeneuausrichtungsgesetz (2013) die Grundlagen für eine Einstufung durch unabhängige Gutachter geöffnet, die Praxis zeigt jedoch etwas anderes. Das Einstufungsverfahren wird noch immer weitgehend von MDK-Gutachtern durchgeführt und diese sind häufig schlecht ausgebildet.


Welche Möglichkeiten ergeben sich grundsätzlich aus der Antragstellung?


Möglichkeit 1: Sie erfüllen mit hoher Wahrscheinlichkeit die Voraussetzungen für einen Pflegegrad

Wenn sie die Voraussetzungen erfüllen, dann haben sie einen gesetzlich definierten Anspruch auf Leistungen. Auch pflegende Angehörige können Ansprüche haben, wie z. B. Unfallversicherungsschutz und Rentenzahlungen. Warum sollten sie sich eine Ablehnung gefallen lassen, und hoffen bei der nächsten Antragstellung wird es schon klappen? Womöglich geht ihnen dadurch Geld verloren, dass sie dringend für ihre Pflege bräuchten.


Möglichkeit 2: Sie erfüllen mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht die Voraussetzungen für einen Pflegegrad

Die Pflegekasse darf keine Leistungen gewähren, wenn die Anspruchsvoraussetzungen fehlen. Die Pflegekasse gibt nicht einfach nach, nur weil man ihr lange genug auf die Nerven geht.


Wenn die Methode des häufigen Antragstellens beim ein oder anderen zum Erfolg geführt haben mag, dann eher deshalb, weil die Voraussetzungen zum Erhalt eines Pflegegrades auch schon bei der vorhergehenden Begutachtung erfüllt waren. Am Wahrscheinlichsten ist, dass der oder die Gutachter/in die Situation nicht richtig eingeschätzt hat. Sinnvollerweise wehrt man sich hier mit einem fundierten Widerspruch. Ein fundierter Widerspruch bedeutet zu begründen, an welchen Stellen das Gutachten nicht den Begutachtungsrichtlinien, und eventuell auch nicht den neuesten pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen entspricht. Dies erfordert in der Regel jedoch Expertenwissen, das keine Garantie aber doch eine gute Voraussetzung für den Erhalt eines Pflegegrades ist.